Chiro Duffel-West

Inschrijven

Vul dit formulier samen in met de leiding. Je kan ook contact opnemen om een afspraak te maken met de leider of leidster van de afdeling.

• Voornaam lid
  
• Familienaam lid
  
• Gsm nummer lid
  
• E-mailadres lid
  
• Geboortedatum
  
• Straat
  
• Huisnummer
  
• Bus
  
• Postcode
  
• Woonplaats
  
• Gsm ouder 1
  
• E-mailmaildres ouder 1
  
• Gsm ouder 2
  
• E-mailadres ouder 2
  
• Huisarts
  
• Telefoonnummer huisarts
  
• Opmerkingen
  
• Foto's van mijn zoon of dochter mogen gepubliceerd worden in één van onze 3 maandelijkse tijdschriften, postkaartjes of op onze site.
  Akkoord
  Niet Akkoord